Alteraciones del Medio Interno

Revisión 1 : HIPONATREMIA

No es sorprendente, un hallazgo de laboratorio con valores de natremia por debajo de 135 mEql/L. Ésta situación bioquímica, es reconocida como hiponatremia. Dado que el sodio desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la osmolalidad y el estado de hidratación del medio interno del paciente, es de vital importancia el estudio de la causa de su alteración.

Dentro del grupo de electrolitos comúnmente examinado, a saber: Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg2+, Ca2+ y PO43-, la alteración del sodio, es la más frecuente. Tiene una incidencia del 15 al 22% en pacientes que ingresan a la guardia médica general.

Las causas de hiponatremia más frecuentes en adultos, son la administración de diuréticos tales como las tiazidas, estados post-operatorios (debido a la liberación de ADH a causa del estrés) y polidipsia en pacientes psiquiátricos. En niños, la causa más frecuente son las pérdidas gastrointestinales de electrolitos.

El cuadro clínico, varía según la velocidad de instauración de la hiponatremia y la magnitud de la misma. La presencia de sintomatología, es consecuente a la hiperhidratación neuronal ocasionada por el ingreso de agua a la célula debida al descenso de la osmolalidad en el compartimiento extracelular. Entre los síntomas clásicos encontramos:

  • Sistema Nervioso Periférico: calambres musculares, alteraciones visuales.
  • Sistema Nervioso Central: cefalea, obnubilación, depresión del sensorio, convulsiones, coma.
  • Aparato Gastrointestinal: náuseas, vómitos.

La hiponatremia aguda, con rápida disminución del sodio plasmático, produce sintomatología más severa que el bajo nivel de la natremia de la hiponatremia crónica. Las reducciones moderadas de los valores de natremias, provocan más complicaciones clínicas cuando ocurren en periodos cortos de tiempo, mientras que permanecen prácticamente asintomáticos los pacientes hiponatrémicos crónicos con valores tan bajos como 110 mEq/L. Por lo general, los síntomas en los procesos agudos, se hacen evidentes con valores de sodio plasmático menores a 120 mEq/L.

Entre los análisis de laboratorio que complementan el diagnóstico de la hiponatremia se encuentran: kalemia, cloremia, osmolalidad sèrica, sodio urinario, creatinina urinaria, osmolaridad urinaria, proteìnas totales, trigliceridemia, glicemia, uremia, creatininemia, uricemia, hematocrito, evaluaciòn de la funciòn tiroidea, cortisol plasmático y estado ácido base.

Existen dos mecanismos de producción de hiponatremia: ganancia neta de agua (por ingesta o por aporte) y alteración de los mecanismos de eliminación renal de agua (dada por la incapacidad del riñón para eliminar agua libre).

La categorización de las hiponatremias según el estado osmolal del paciente, y su ubicación en sub-clasificaciones con el aporte de otros datos de laboratorio tal como el sodio urinario, hacen posible el reconocimiento de la causalidad de la afección del electrolito, indispensable para la terapéutica médica. Según este concepto, podemos clasificar las hiponatremias en:

  • 1. Hiponatremia isoosmótica: el sodio y agua total corporal del paciente están conservados. Entre ellas se distinguen:
    • Falsa hiponatremia ó pseudohiponatremia: debida a la exclusión de electrolitos en muestras hiperproteinémicas (en mielomas o macroglobulinemia) o hiperlipémicas, cuando se utiliza un método de ISE indirecto. Dicho método, realiza la medida sobre una diluciòn del plasma o suero, y el resultado depende del contenido de sólidos de la muestra. Éste fenómeno, no ocurre cuando se realiza la medida de natremia con métodos de ISE directos.
    • Hiponatremia iso-osmolar real: debida a la infusión de soluciones isotónicas sin sodio, tales como dextrano, que no altera la osmolalidad, pero produce hiponatremia dilucional.
  • 2. Hiponatremia hiperosmótica: el sodio corporal total del paciente permanece sin cambios, pero puede encontrarse un aumento del agua plasmática. Se debe a la presencia de moléculas osmóticamente activas, tales como glucosa, manitol o glicina. Provocan un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular al extracelular, sin un movimiento de sodio concomitante, por lo que desciende su concentración. Por éste motivo, es también llamada hiponatremia redistributiva. En el caso de las hiperglucemias, el sodio disminuye a razón de 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL de aumento de la glucemia por encima de su valor normal.
  • 3. Hiponatremia hipoosmótica: el sodio corporal total està disminuido. Puede transcurrir con volemias normales, aumentadas o disminuidas. Se encuentran las siguientes situaciones:
    • 3.1. Hiponatremia Hipotónica Hipovolémica: los pacientes presentan una depleción de sodio y agua totales corporales, con la consecuente hipotensión ortostática, taquicardia y disminución de la turgencia de la piel. Con la medida del sodio urinario en una orina al azar, podemos distinguir entre:
      • [Na+]u<10 mEq/L → Pérdidas extrarrenales: Gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas, drenajes, obstrucción), Piel (sudoración, quemaduras, fibrosis quística), Hemorragia severa.
      • [Na+]u>20 mEq/L → Pérdidas renales: Exceso de diuréticos (tiazidas), Diuresis osmótica (DM), Nefropatía perdedora de sal, Déficit de mineralocorticoides (Enfermedad de Addison, Hipoaldoteronismo).
    • 3.2. Hiponatremia Hipotónica Hipervolémica: los pacientes presentan un aumento de sodio y agua corporales totales. La ganancia de agua es más importante que la de sodio. Como consecuencia, disminuye el volumen circulante efectivo, existe edema periférico, hipertensión y ascitis. Con la medida del sodio urinario en una orina al azar, podemos distinguir entre:
      • [Na+]u<10 mEq/L → Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Síndrome nefrótico, Cirrosis hepática, Hipoalbuminemia (1.5-2 g/dL).
      • [Na+]u>20 mEq/L → Falla renal aguda o crónica.
    • 3.3. Hiponatremia Hipotónica Euvolémica: los pacientes presentan un aumento del volumen extracelular, no obstante, no se evidencia edema. El sodio corporal total permanece sin cambios. Con la medida del sodio urinario en una orina al azar, podemos distinguir entre:
      • [Na+]u<10 mEq/L → Ingreso excesivo de agua (secreción hipotónica en post-operatorio, toma aguda de agua o cerveza, polidipsia primaria) ó Hiponatremia esencial (reset del osmostato, en el embarazo ó por el uso crónico de diuréticos).
      • [Na+]u>20 mEq/L → SIADH, Insuficiencia adrenal, Hipotiroidismo.

    Es importante notar, que a partir de la exploración física del paciente y de análisis de laboratorio de no gran complejidad, el médico encuentra herramientas suficientes como para categorizar la causalidad de la hiponatremia.

    El tratamiento puede ser necesario, o no, dependiendo de la magnitud del disturbio y de la manifestación o no de síntomas. En caso afirmativo, éste puede ser pasivo (la mera restricción de líquidos sería suficiente) ó activo (aporte de sodio iso o hipertónico, con o sin diuréticos).

    ---
    Dra Leticia Yael Morero
    Dpto Bioquímica Clínica
    LCHI Laboratorio Central Hospital Italiano "Dr. José A. Scrigna"
    IBC Instituto de Bioquímica Clínica

    Bibliografía

    • Alteraciones del medio interno, Dra Carreras, UBA, Hospital de Clínicas, Bs As, Argentina, 2013.
    • Hiponatremia, Dr Sanjurjo, Guías Clínicas, Centro de Salud Concepción Arenal, Santiago de Compostela, España, 2005.

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