24 de Marzo - Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis

El día 24 de marzo se conmemora el Día mundial de la Lucha contra la Tuberculosis en memoria del descubrimiento por el Dr. Robert Koch del bacilo causante de esta enfermedad en el año 1882.

En nuestros días, la tuberculosis continúa siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial y una de las causas más importantes de enfermedad y muerte en muchos países.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la población del mundo, han estado expuestas al patógeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por este bacilo causan tuberculosis y muchas de esas infecciones son asintomáticas. Cada año, 8 millones de personas se enferman, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En la Argentina se notifican alrededor de 10000 casos nuevos por año; mientras que alrededor de 800 personas mueren por esta enfermedad.

Agente causal

La tuberculosis es producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacteria intracelular de crecimiento lento, cuya característica principal es su capacidad de multiplicarse en el interior del fagosoma de los macrófagos. El alto contenido en lípido de su pared impide que penetren los colorantes habituales: no son visibles con la tinción de Gram y una vez teñido no se decoloran con una mezcla de alcohol y ácido (Bacilo Acido Alcohol Resitentes - BAAR) por lo que son necesarios colorantes especiales. Las micobacterias son capaces de sobrevivir durante semanas o meses sobre objetos inanimados, siempre que estén protegidos de la luz solar, y son más resistente a los ácidos, álcalis y desinfectantes que el resto de las bacterias no formadoras de esporas. Dentro de los agentes etiolólogicos capaces de producir la enfermedad encontramos: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti. Si bien cualquiera de ellos puede producir la infección la más frecuente es la enfermedad producida por el M. tubercolisis.

Mecanismo de transmisión

El mecanismo más habitual de transmisión es la vía aérea: en actividades cotidianas como el hablar, toser, o reír, el paciente con tuberculosis pulmonar o laríngea elimina pequeñas gotas que transportan al bacilo. Se calcula que un enfermo con baciloscopía positiva podría contagiar alrededor de 10-15 personas por año. La aspiración de M. tuberculosis desencadena en los alvéolos una serie de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa. Inicialmente los macrófagos eliminan un cierto número de micobacterias y se produce un foco de alveolitis exudativa. A veces la infección queda limitada en esta etapa y en otras ocasiones la infección se propaga por las vías linfáticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales paratraqueales o mediastínicos originando el llamado complejo bipolar. También se pueden producir diseminaciones bacilares por vía hematógena a los segmentos apicales pulmonares, riñones y huesos que, por lo general, suelen controlarse y que no tienen trascendencia clínica. Entre las 2 y 10 semanas posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmunológica celular desencadenada por los antígenos de la membrana y del citoplasma de las micobacterias, con la consiguiente liberación de citoquinas y la transformación de un gran número de macrófagos en las células especializadas denominadas células epitelioides y células gigantes de Langhans. Este proceso lleva a reabsorción del material y a la generación de una pequeña cicatriz fibrosa que generalmente se calcifica. Si bien estos eventos son generalmente asintomáticos, en algunos casos deja secuelas con una lesión detectable en la radiografía del tórax y la memoria inmunológica que se pone de manifiesto con la prueba de la tuberculina. Sólo alrededor del 10% de personas infectadas desarrollan la enfermedad. Entre aquellos pacientes que la desarrollen, la mitad lo haría a los pocos meses de la infección, mientras que el otro 50% necesitara un largo intervalo, que puede llegar a ser varias décadas.

El riesgo de desarrollar la enfermedad depende de la integridad del sistema inmunitario celular. Los factores de riego que facilitan el desarrollo de la enfermedad son: niños menores de 2 años, paciente con HIV, diabetes mellitus, silicosis, gastrectomía, neoplasias, desnutrición, etc.

Manifestaciones clínicas

Tuberculosis Pulmonar

Es la más frecuente y la más contagiosa representado el 80 a 85 % del total de los casos. Sus signos respiratorios son tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor toráxico y síntomas generales como anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, perdida de peso y a veces fiebre prolongada.

Tuberculosis extrapulmonar:

Entre el 15 al 20 % de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón, las localizaciones más frecuentes son pleural y ganglionar, seguida por la genitourinaria y sus síntomas dependerán del órgano afectado.

Diagnóstico

Las técnicas disponibles para el diagnóstico de la tuberculosis son:

  • Bacteriología: en el laboratorio se realiza el examen baciloscopico del material en estudio que puede ser: esputo, hisopado laríngeo, lavado gástrico, lavado bronquial, liquido sinovial, aspirado bronquial y orina. Se realiza un extendido sobre un porta objeto nuevo y se realiza la tinción de Ziehl-Neelsen que es una coloración diferencial útil en la identificación de Micobacterias, aunque no permite la diferenciación de distintas especies. Su observación en el microscopio son los microorganismos teñidos con el color rosa a rojo por la Fucsina, son los ácido –resistentes, presuntivamente micobacterias y los otros microorganismos o células son teñidos de color azul. Esta tinción también tiñe otros microorganismos lo cual es necesario el cultivo para una confirmación positiva de la presencia de M. tuberculosis. Podríamos decir que es una técnica de confirmación práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y 80 % de los casos de tuberculosis y con el agregado del cultivo, una técnica de mayor sensibilidad pero que requiere más tiempo, el diagnostico aumenta por encima del 90 %.

    Extendido coloreado con la Tinción de Ziehl-Neelsen

    El cultivo que se utiliza es el Lowenstein Jensen medio Base, que aporta todos los nutrientes necesarios para el crecimiento de las micobacterias e inhibe el desarrollo de flora acompañante como bacterias gram (+) y gram (-). Las muestras a analizar tienen que ser representativas y en cantidad suficiente. Los materiales que se pueden cultivar son: esputo (lo ideal es que se realice un seriado), hisopado laríngeo, lavado gástrico, lavado bronquial, aspirado bronquial, LCR, líquido sinovial, orina, piezas quirúrgicas, biopsias, etc. Su incubación requiere su observación 2 veces por semana hasta las 8 semanas. Generalmente los cultivos positivos ocurren entre los 13 y 28 días de incubación, mientras que el 3 % de las micobacterias suelen crecer a las 40 días de incubación. La aparición de colonias color crema, rugosa o cremosos, amarillentas es indicio de cultivo positivo, el cual será confirmado realizando la coloración de Ziehl Neelsen a un extendido del mismo para determinar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes.

  • Radiología: Es un elemento complementario para le diagnóstico de tuberculosis, porque es poco especifico, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas. Generalmente se solicita cuando el paciente presenta baciloscopía reiteradas negativas y no hay otro diagnostico probables, en niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis.

  • Reacción de PPD, prueba de Mantoux o de la Tuberculina: Consiste en la reacción cutánea a la tuberculina, un derivado purificado de antígeno de M tuberculosis, que se inyecta en forma intradérmica. Es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección pero no enfermedad. Sirve como ayuda de índice epidemiológico de infección tuberculosa, para detectar infecciones recientes, para evidenciar la infección tuberculosa en pacientes de alto riesgo de pasar de infección a enfermedad como pacientes HIV positivos y ayuda de diagnostico de la enfermedad fundamentalmente en niños.

  • Otras técnicas de laboratorio:

    • Método moleculares: detección del genoma de la micobacteria mediante PCR.

    • Dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA) en líquido pleural: un marcador de actividad linfocitaria aumentado en infecciones tuberculosas debido al tipo de respuesta inmune frente el microorganismo. Permite diferenciar los derrames pleurales tuberculosos de los de otro origen.

    • Quantiferon TB Gold: Consiste en la exposición de los linfomonocitos obtenidos en una extracción de sangre periférica del sujeto a antígenos que simulan a las proteínas del complejo M. tuberculosis midiendo la respuesta inmunitaria celular a través de la producción de interferón gamma por ELISA. A diferencia de la prueba de tuberculina, no presenta reacción cruzada en individuos vacunados con BCG y además evita la subjetividad la lectura de la reacción de Mantoux.

Tratamiento

En relación al tratamiento se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea.

Los medicamentos de primera línea, principales o esenciales son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina, Etambutol. Estos fármacos son efectivos en la mayorías de los casos y logran curación de los pacientes en un periodo de 6 meses o mas de acuerdo a la categoría de la enfermedad.

Los medicamentos de segunda línea o subsidiarios se utilizan en casos de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales.

Prevención

La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfermos, iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos para descartar la presencia de tuberculosis en ellos.

Vigilancia de pacientes sintomáticos respiratorios: se debe examinar el esputo de toda persona que tosa por más de 15 días, o con síntomas importantes y expectoración cualquiera sea la duración.

Vacunación de niños con la vacuna BCG antes de los 7 días de vida para prevenir formas graves de tuberculosis.

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Dra. Griselda Lapenta
Sector Microbiología

Bibliografía

  • Organización Mundial de la Salud. Control de la tuberculosis mundial: informe de la OMS 2013.
  • Organización Mundial de la Salud. Un Marco Ampliado de DOTS para el Control Eficaz de la Tuberculosis. Ginebra, 2002.
  • Organización Panamericana de la Salud. Plan Regional de Control de la Tuberculosis 2006-2015. Washington DC, 2006. www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/tb-reg-plan-2006-15.pdf
  • Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “E. Coni”. Informe de Tuberculosis en la Argentina.1980-2005. Programa Tuberculosis, Documento técnico. Agosto de 2006.
  • Asociación Argentina de Medicina respiratoria, Consenso de Argentina de Tuberculosis 2005/2006.
  • Comité Nacional de Infectología y Comité Nacional de Neumología, Tuberculosis Infantil: Modificaciones los criterios de diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil 2007.
  • Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Normas técnicas, 2008, Instituto nacional de Enfermedades Respiratorias.

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