ARTICULO PARA COLEGAS

Colestasis Intrahepática Gestacional

Es la hepatopatía mas frecuente del embarazo. Generalmente se presenta en el segundo o tercer trimestre de la gestación y se resuelve tras el parto. Puede aparecer en mujeres de todas las edades, tanto primerizas como multíparas, especialmente en embarazos múltiples y la misma puede recurrir en gestaciones posteriores.

La incidencia de esta patología varía según el área geográfica, por ejemplo en EEUU es relativamente baja (1-2/10000 embarazos), en Europa presenta tasas mas altas (10-200/10000 embarazos), en Sudamérica en países como Chile y Bolivia se encuentran tasas muy elevadas (5-15% de los embarazos). Esta variabilidad geográfica sugiere la presencia de factores ambientales y de genetica poblacional, en su presentación.

El principal síntoma de este trastorno es el prurito, que afecta principalmente las palmas de las manos y plantas de los pies. Se produce por un trastorno en la homeostasis de los ácidos biliares (AB) a nivel del hepatocito materno, lo cual determina su acumulación y por lo tanto elevación de sus niveles en sangre. Si bien éstos niveles de AB no afectan a la madre, pueden traer severas consecuencias para el bebé, como distrés respiratorio o líquido anmiótico meconial, ocasionando un aumento de la morbimortalidad perinatal.

Introducción

Los ácidos biliares son los principales solutos de la bilis (aproximadamente un 70%).

Son esteroides acídicos, anfipáticos, sintetizados en el hepatocito a partir de colesterol por accion de la 7 alfa hidroxilasa.

Una segunda vía biosintética se inicia a partir de colesterol en tejidos extrahepáticos por una reacción catalizada por la enzima esterol-27-hidroxilasa, con formación de intermediarios que luego son transformados en ácidos biliares en el hígado.

Los Ácidos Biliares Primarios sintetizados en el hígado son el ácido cólico y ácido quenodesoxicólico, que se conjugan con glicina y taurina antes de ser excretados a la bilis, donde se concentran hasta 1000 veces, para ser eliminados post ingesta por la acción de la Colecistoquinina (CCK).

En la luz intestinal sufren desconjugación y posterior deshidroxilación por acción de enzimas bacterianas, dando lugar a la formación de los Ácidos Biliares Secundarios: el ácido desoxicólico y el ácido litocólico, que son reabsorbidos y llevados a hígado a través de la circulación portal formando una parte importante del pool de ácidos biliares. A partir del ácido quenodesoxicólico se forma por acción de enzimas de la flora intestinal, el ácido ursodesoxicólico, que se encuentra en pequeñas cantidades.

El ácido biliar predominante en el ser humano es el glicocólico, los demás se encuentran en pequeñas cantidades en condiciones fisiológicas, entre ellos el que presenta mas efecto colestásico que es el litocólico.

Funciones Biológicas

  • Su síntesis y subsiguiente excreción en las heces representan el único mecanismo significativo para la eliminación del exceso de colesterol.
  • Solubilizan el colesterol en la bilis evitando que el mismo precipite en la vesícula biliar.
  • Facilitan la digestión de triglicéridos de la dieta actuando como emulsificadores, de esta manera facilitan que las grasas sean accesibles a las lipasas.
  • Facilitan la absorción intestinal de vitaminas liposolubles.

Etiología

La etiología es multifactorial: se asocian factores hormonales, genéticos y ambientales. Con respecto a los factores hormonales se observa que los síntomas ocurren en el tercer trimestre del embarazo, momento en el cual el estrógeno y la progesterona alcanzan sus niveles mas altos. Por otra parte esta entidad es mas frecuente en embarazos gemelares o múltiples, los cuales presentan niveles mas altos de estrógenos.

Estos niveles elevados de hormonas interferirían en el transporte y excreción biliar por su capacidad de saturar los sistemas de transporte.

En cuanto a la etiología genética se ha observado que mutaciones en genes que codifican proteínas transportadoras a nivel hepatocelular (ABCB11 y ABCB4) estarían involucradas en la susceptibilidad de desarrollar colestasis ante los niveles elevados de las hormonas citadas. Se han descrito mas de 10 mutaciones heterocigotas en pacientes con colestasis del embarazo de diferentres áreas geográficas.

Cuadro Clínico

El síndrome clínico se presenta como prurito en la segunda mitad del embarazo, comenzando el mismo en la zona palmoplantar que puede extenderse luego a otras partes del cuerpo incrementando su intensidad.

Suele ser intolerable y se agrava por las noches alterando la calidad del sueño. La exploración física no es específica, se pueden observar en ocasiones lesiones secundarias al rascado debido al prurito intenso. La ictericia ocurre en un 10-15% de los casos, suele aparecer unas 2 semanas después del comienzo del prurito y se resuelve tras el parto. La presentación de ictericia sin prurito obliga a descartar otro tipo de patologías hepáticas.

Diagnóstico

El diagnostico comprende una evaluación clínica y bioquímica. El diagnóstico bioquímico incluye la determinación de los Ácidos Biliares en suero, la cual es la prueba mas sensible para detectar una colestasis.

El dosaje de AB totales se realiza con métodos enzimáticos, los cuales presentan una alta sensibilidad y especificidad siendo de gran utilidad diagnóstica.

En cuanto a otros parámetros bioquímicos alterados, se observa una elevación de las enzimas hepáticas (AST, ALT y GGT) y Bilirrubina. La fosfatasa alcalina puede llegar a aumentar 4 veces su valor, pero no es de utilidad diagnóstica en estos casos ya que existe un aumento fisiológico de la misma debido a la isoenzima placentaria.

Se recomienda también solicitar a todas las pacientes con diagnóstico de colestasis, serología para hepatitis virales.

Clasificación y conducta a seguir

De acuerdo al consenso FASGO 2016 se clasifica a la colestasis intrahepática gestacional en bajo, moderado o alto riesgo, teniendo en cuenta los parámetros bioquímicos y el riesgo perinatal.

  • Bajo riesgo: el valor de ácidos biliares se encuentra entre 10 y 19 umol/L con enzimas hepáticas normales. Se realiza tratamiento ambulatorio y control bioquímico semanal hasta la normalización de los valores de AB y luego control de los niveles cada dos semanas.
  • Moderado riesgo: valor de ácidos biliares entre 20 y 39 umol/L y/o enzimas hepáticas aumentadas pero no mas del doble. Cuando el embarazo es < 28 semanas se controla como una colestasis de bajo riesgo, y si es > 28 semanas se debe realizar el tratamiento con internación y control bioquímico cada 72 hs hasta normalización y luego control semanal.
  • Alto riesgo: valor de ácidos biliares mayor a 40 umol/L y/o enzimas hepáticas mayores al doble y/o no respuesta al tratamiento médico. Se implementa tratamiento con internación y seguimiento según edad gestacional.

Efectos en la madre y el bebé

Los efectos en la madre son leves y transitorios. Sin embargo para el bebé pueden llegar a ser muy graves. Hecho el diagnóstico se debe considerar a este embarazo como de alto riesgo.

Complicaciones en el bebé:

  • Líquido anmiótico meconial
  • Distress respiratorio
  • Amenaza de parto prematuro
  • Muerte súbita fetal

Está demostrado que un nivel de ácidos biliares de 40 umol/L o mas se relaciona con 4 veces mas riesgo de parto prematuro y presencia de meconio.

El riesgo fetal aumenta 1-2% por cada umol/L que aumente este valor.

Tratamiento

El tratamiento mas utilizado es el ÁCIDO URSODESOXICOLICO, el cual es un ácido biliar terciario, que modifica la composición de la bilis, reemplazando los ácidos biliares mas hepatotoxicos e inhibiendo la absorción intestinal de los mas citotóxicos.

También se pueden indicar antihistamínicos de 1ª generación aptos para embarazadas para calmar el prurito.

En caso de riesgo de prematurez se realiza una maduración pulmonar fetal con corticoides.

Se recomienda también en el caso de ser posible, seguir una dieta hepatoprotectora como complemento al tratamiento.

En cuanto al seguimiento de la salud fetal, se controla con monitoreo fetal ecográfico con una frecuencia que dependerá en cada caso según el nivel de riesgo, donde se evalúa el crecimiento fetal y el volumen de líquido anmiótico.

Bibliografía

  • Colestasis intrahepática gestacional. Consenso FASGO 2016.
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Dra. Eliana Ayusso
Química Clínica
IBC Instituto de Bioquímica Clínica