ARTICULO PARA COLEGAS

Preguntas y respuestas frecuentes sobre Vitamina D

La determinación de Vitamina D es una de las prácticas de laboratorio que más se ha incrementado en los últimos años. El número de publicaciones se ha multiplicado por tres desde 2009 y las solicitudes por el médico han crecido exponencialmente.

El complejo metabolismo de esta vitamina-hormona, que involucra la piel para su síntesis endógena, el hígado y los riñones para su posterior activación y numerosos sitios de acción entre los que se encuentran el metabolismo fosfocálcico y el sistema inmune entre otros han hecho surgir a lo largo de los años muchas preguntas sobre vitamina D.

En cuanto al dosaje de la misma, el cambio más radical surgió desde las grandes compañías diagnósticas que ofrecen los kits para la determinación automatizada, acortando tiempos de proceso, ofreciendo mayor exactitud y permitiendo evaluar grandes poblaciones para determinar valores normales, deficiencias y patologías.

En el último número de Clinical Chemistry (57:9, 1227-1232 de 2011) se ha conformado un panel de expertos para contestar las preguntas más frecuentes que nos hacemos en la práctica diaria. Les hacemos llegar un resumen de lo que consideramos más importante con algunos agregados que hacen a nuestro medio.

Antes de comenzar debemos realizar una revisión de la nomenclatura ya que la misma es una causa frecuente de errores en las solicitudes de vitamina D en el laboratorio

Vitamina D3 (colecalciferol) y su derivado hidroxilado 25-OHD3
Vitamina D2 (ergocalciferol) y su derivado hidroxilado 25-OHD2
1,25-OHD (calcitriol)

Las dos primeras son la utilizadas para ver el estatus de vitamina D en los pacientes mientras que el dosaje de este último tiene otras utilidades como se discute más adelante.

¿Qué debemos medir: 25-OHD3, 25-OHD2, ambas o 1,25-OHD?

Se sugiere medir en forma combinada 25-OHD3 y 25-OHD2 ya que ambos metabolitos se convierten a la forma activa. Sólo en algunos casos sería necesario conocer por separado ambos metabolitos, como por ejemplo ante la suplementación o medicación con alguna de ellas. En nuestro país hay medicaciones que pueden contener tanto vitamina D3 como D2 por lo tanto es conveniente saber el nombre de la medicación que toma el paciente para tener en cuenta qué medimos y con qué equipo comercial. Por ejemplo, pacientes medicados con D2 pueden no ser monitoreados correctamente con equipos que midan 25-OHD3 únicamente. Ante la sospecha de una deficiencia de vitamina D en un paciente sin medicación la medición de 25-OHD3 sería suficiente ya que ésta es la forma endógena.

En cuanto a 1,25-OHD hay pocas situaciones clínicas que requieren su dosaje y no debe ser usado para conocer el estatus de vitamina D de un paciente. Entre las más frecuentes se encuentra la insuficiencia renal crónica o en la determinación del origen de calcemias anormales, especialmente hipercalcemia debido a síntesis extrarenal de 1,25-OHD (sarcoidosis o mecanismo inflamatorio).

¿Hay un ensayo de preferencia para la medición de metabolitos de vitamina D?

Históricamente se han utilizado varios ensayos como RIA, ensayos de unión a proteína transportadora de vitamina D, HPLC-UV y LC-MS/MS. Recientemente Roche, Siemens y Abbott lanzaron al mercado ensayos automatizados para la medición de vitamina D total 25-OHD (25-OHD3 y 25-OHD2) con trazabilidad LC-MS/MS por lo que se espera que éstos sean los más utilizados en la rutina para nuestro medio.

¿Cual es la estabilidad de 25-OHD y 1,25-OHD durante el transporte y almacenamiento?

Los metabolitos son muy estables en suero. Las concentraciones se mantienen durante 1 semana a 37ºC y por lo tanto a las temperaturas utilizadas normalmente de refrigeración de 4ºC. Soportan hasta 4 ciclos de congelación-descongelación sin variaciones.

¿Cuáles son las indicaciones clínicas para la medición de 25-OHD en desórdenes de huesos y metabolismo óseo?

La aplicación más importante está en su dosaje para personas con osteoporosis.

¿Qué rangos de referencia se deben utilizar en los informes de resultados de 25-OHD? ¿Deben ser estratificados por sexo, etnia, edad o período estacional?

Se sabe de diferencias debido a todos estos factores pero no se utilizan en la práctica diaria. Uno de los consensos más utilizados son los propuestos por la Endocrine Society que define los siguientes valores:

Deficiencia: valores menores de 10 ng/dl
Insuficiencia: entre 10 y 30 ng/dl
Suficiencia: valores mayores de 30 ng/dl
Riesgo de toxicidad: valores superiores a 100 ng/dl

¿Es aconsejable la medición de vitamina D en pacientes sin signos clínicos o sospecha de enfermedad ósea?

La insuficiencia de vitamina D es común en la población mundial en personas sanas, más común en personas de raza negra o con baja exposición solar ya sea por razones geográficas o culturales. La medición en períodos invernales para determinar si es necesaria la suplementación y alcanzar valores cercanos a 30 ng/dl sería lo ideal. Es crítico sobre todo para pacientes con sospecha de enfermedad ósea o con síndromes de malabsorción.

Con una dosis de 400-800 UI/día incorporada en la dieta la mayoría de la población general tendría cubiertas sus necesidades y sus valores de 25-OHD deberían estar por encima de 20 ng/dl. Por esta razón el screening de deficiencia en la población general no está recomendado.

Bibliografía

1. Clinical Chemistry 57:9 1227-1232 (2011)
2. Vitamin D deficiency. NEJM Jul 19; 357(3):266-81
3. The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine: What Clinicians Need to Know JCEM 2010

Dr. José Scrigna
Dr. Marcelo Pugliessi