ARTICULO PARA PACIENTES

Leucemia Promielocítica aguda

La leucemia es un tipo de cáncer de la sangre que comienza en la médula ósea, el tejido blando que se encuentra en el centro de los huesos.

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA), la cual tiene una presentación particularmente agresiva por su evolución hiperaguda, que afecta principalmente a adultos jóvenes.

Las personas que padecen de alguna LMA tiene síntomas característicos debido al desbalace hematológico que presentan, como ser anemia, sangrado asociado a trombocitopenia e infecciones secundarias a la disminución de neutrófilos. Lo que hace particularmente especial a este tipo de leucemia desde el punto de vista clínico, y lo que le confiere la urgencia en su diagnóstico para evitar la alta mortalidad, es el desarrollo de una coagulopatía grave.

Esta coagulopatía es de origen multifactorial, y en ella participan elementos tales como la trombocitopenia asociada con la infiltración medular, la coagulación intravascular diseminada con niveles aumentados de factor tisular, y un estado de hiperfribrinólisis primaria. Por esta razón las personas con LPA pueden cursar de manera temprana con sangrado grave que afecta, en especial, al sistema nervioso central, a los pulmones y, en menor medida, al tracto gastrointestinal y a las superficies mucosas. Se pueden presentar también complicaciones trombóticas hasta en el 10% de los casos.

La LPA esta asociada con distintas translocaciones recíprocas, donde siempre se encuentra involucrado el gen del receptor de ácido retinoico α (RARα).

Es probable que las actividades anormales de estas proteínas de fusión resulten de la desregulación de las funciones de sus respectivos socios. En más del 95% de estas leucemias, se encuentra la t(15;17), la cual crea una PLM-RAR a la que se le atribuye una represión transcripcional oncogénica de los genes diana del ácido retinoico.

Si se encuentra un paciente con una clínica compatible con LPA, la enfermedad debe tratarse como una emergencia médica. Se le debe solicitar un laboratorio que incluya hemograma, química general, estudio de hemostasia y serología pre-transfusional. También se complementa con estudios de imágenes.

Cuando observamos al microscopio el extendido del hemograma vamos a obsevar promielocitos atípicos cuyo núcleo de forma arriñonada o bilobulado suele estar oculto por gránulos muy prominentes, y frecuentemente con bastones de Auer que pueden disponerse en manojos (células Faggot). La LPA variante es la forma microgranular con granulación fina en el límite de la visibilidad.

La morfología es un elemento diagnóstico suficiente para iniciar inmediatamente el tratamiento citodiferenciador

Como ya dijimos, la complicación más severa y que hay que tratar con urgencia es la coagulopatía que presentan estos pacientes, por lo tanto debemos realizar análisis seriados de tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), dímero D y fibrinógeno. Tanto el TP como el TTPa suelen estar prolongados y el dímero D aumentado, mientras que los niveles de fibrinógeno suelen estar disminuidos. En la fase aguda de la enfermedad estos parámetros de laboratorio deben ser evaluados cada 8 a 12 horas con el objetivo de identificar alteraciones tempranas y realizar un soporte transfusional oportuno con productos sanguíneos.

El diagnóstico debe confirmarse por técnicas de biología molecular. La PCR es un método sensible y permite identificar y cuantificar las diferentes isoformas del gen de fusión PML/RARA. Esta técnica nos sirve también para hallar las variantes moleculares menos frecuentes, y determinar el isotipo del gen, que es clave no solo para el diagnóstico, sino también para evaluar la respuesta al tratamiento.

Utilizando la técnica de citometría de flujo multiparamétrica podemos hallar el inmunofenotipo característico de los promielocitos leucémicos. Contar con esta información sirve para evaluar el pronóstico de la enfermedad.

Con las técnicas de cariotipo y FISH podemos identificar la t(15;17), pero el problema es que no nos sirve para hace el seguimiento de la enfermedad y podemos tener falsos negativos.

El tratamiento debe instaurarse lo más rápido posible, y va a depender del riesgo que presente mi paciente:

Por un lado se va a instaurar una terapia citodiferenciadora, para lograr que los promielocitos leucémicos puedan terminar su diferenciación, la cual pude ser:

Este tratamiento va a constar de una fase de inducción, una de consolidación y por último una de mantención. A lo largo del mismo, se van a realizar distintas PCR para ver si hay respuesta o no, viendo si disminuye la cantidad del gen de fusión que identificamos al momento del diagnóstico.

Bibliografía

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Dra. Ma. Florencia Garaventa
Depto. Biología Molecular
IBC Laboratorios